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Sonstige Rechtsgebiete


Medizinische Notwendigkeit einer stationären Liposuktion

Anmerkung zu: Landessozialgericht Darmstadt, Urteil vom 05.02.2013 - L 1 KR 391/12 - Veröffentlicht in jurisPR-MedizinR 4/2013 Anm. 5

Leitsätze

 

 

1.            Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Liposuktion in Abgrenzung zur ambulanten Behandlung sind die Kriterien der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion heranzuziehen.

2.            Differenzierungskriterien zwischen ambulanter und stationärer Behandlungsbedürftigkeit sind danach die Menge des abzusaugenden Fettgewebes und die damit zusammenhängenden spezifischen Komplikationsmöglichkeiten.

3.            Obwohl die Leitlinien für den außerhalb des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenversicherung liegenden Anwendungsbereich der ästhetischen Chirurgie entwickelt worden sind, besitzen diese umfassende medizinische Relevanz.

4.            Im Bereich der stationären Leistungserbringung müssen die Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht erfüllt sein.

 

A.          Problemstellung

 

Das LSG Darmstadt hatte über die Kostenübernahme einer Liposuktionen (Absaugungen von Fettdepotansammlungen zur Behandlung eines Lipödems an Armen, Beine und in der Gesäßregion) im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung zu entscheiden.

 

B.          Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

 

Die 1984 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet an einer Adipositas mit Beeinträchtigungen der Mobilität bei euthyreoter Stoffwechsellage. Ferner hat sie ein schmerzhaftes Lipödem (Fettgewebsvermehrung) der oberen und unteren Extremitäten unter Beteiligung der Gesäßregion, welches mit Wassereinlagerungen (Ödemen) in das Gewebe einhergeht.

Am 20.07.2009 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme vom 16.07.2009 die Kostenübernahme für die Durchführung einer wasserstrahlassistierten Liposuktion respektive einer Liposuktion in Tumeszenz-Anästhesie. Die Indikation der Behandlung resultiere aus der massiven Verschlechterung des Krankheitsbildes; eine langfristige Kompressionstherapie sei kostenintensiver und daher unwirtschaftlicher und wirke nur gegen das Ödem. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) mit Bescheid vom 23.09.2009 ab. Nach ihrer Auffassung seien die konservativen Therapiemöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft; neben einer Gewichtsreduktion seien vielmehr auch Lymphdrainagen zu empfehlen. Der Widerspruch der Klägerin vom 30.10.2009 wurde per Widerspruchsbescheid vom 18.12.2009 zurückgewiesen. Unter Bezugnahme auf die Entscheidung des BSG (Urt. v. 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R) führte die Beklagte aus, dass die ambulante Liposuktionsbehandlung als so genannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode bis dato nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehöre. Eine Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses, ob bei der Liposuktion ein diagnostischer oder therapeutischer Nutzen nachgewiesen werden könne, liege bisher noch nicht vor.

Das Sozialgericht hat die Klage nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid abgewiesen. Hiergegen richtet sich die – erfolgreiche – Berufung der Klägerin.

Das LSG Darmstadt hat einen Anspruch der Klägerin auf Gewährung von Liposuktionen als Sachleistung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung bejaht.

Nach den §§ 39 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und Nr. 5 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre (Kranken-)Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Der Anspruch auf Krankenbehandlung bestehe, wenn er notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Bei der Klägerin liege durch das Lipödem an Armen und Beinen und in der Gesäßregion eine Krankheit i.S.v. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V vor, deren Behandlung erforderlich sei. Hierbei stützt sich der Senat auf das im Berufungsverfahren nach einer körperlichen Untersuchung der Klägerin erstellte und durch die Beklagte vorgelegte Gutachten des MDK, vom 20.08.2012. Danach leide die Klägerin unter einer massiven schmerzhaften Fettgewebsvermehrung der Arme und Beine mit Beteiligung der Gesäßregion im Sinne eines Lipödems bei symmetrischer Verteilung, die mit einer Neigung zu Ödemen in das Gewebe einhergeht. Es handele sich um eine Erkrankung mit Funktionsbeeinträchtigungen, insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten durch die Beeinträchtigungen des schnellen Gehens, die inadäquate Belastung der Kniegelenke aufgrund einer X-Beinstellung und durch ein anhaltendes Druck- und Spannungsgefühl der Beine.

Voraussetzung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung sei, dass diese aus medizinischen Gründen notwendig ist (BSG, Großer Senat, Beschl. v. 25.09.2007 - GS 1/06; BSG, Urt. v. 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R). Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sei dabei ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel des Krankenhauses in Form einer apparativen Mindestausstattung, geschultem Pflegepersonal und eines jederzeit präsenten oder rufbereiten Arztes erforderlich mache. Insoweit sei eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukomme (BSG, Urt. v. 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R; BSG, Urt. v. 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R).

Der Senat führt weiter aus, dass sich die Frage der Notwendigkeit einer ambulanten bzw. stationären Liposuktion nach den Mengen des abzusaugenden Fettgewebes und den damit zusammenhängenden spezifischen Komplikationsmöglichkeiten (z.B. Fettembolie) bemesse. Diese Differenzierung entspreche den GÄCD-Leitlinien zur Liposuktion, die im ambulanten Bereich eine maximale Aspirationsmenge von 2.000 ml reinem Fettgewebe vorsehen und bis 4.000 ml Aspirationsmenge eine gewährleistete postoperative Nachbetreuung bis 24 Stunden für notwendig erachten. Die im Rahmen dieser Leitlinien genannten Kriterien seien nach der Auffassung des Senats trotz der Tatsache, dass sie für den außerhalb des Leistungsspektrums der GKV liegenden Anwendungsbereich der ästhetischen Chirurgie entwickelt worden sind, als Grundlage für die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlungsbedürftigkeit vorliegend heranzuziehen, da sie eine umfassende medizinische Relevanz besäßen.

Keine Rolle spiele in diesem Zusammenhang, dass es sich bei der Liposuktion um eine neue Behandlungsmethode handele, für die bis dato keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses bezüglich des diagnostischen und therapeutischen Nutzens vorliege. Während für den Bereich der ambulanten Versorgung bezüglich neuer Behandlungsmethoden ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gelte (§§ 135 Abs. 1 Satz 1, 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V), sei für den stationären Bereich ein Anspruch nur dann ausgeschlossen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss dazu eine negative Stellungnahme abgegeben habe (§ 137c SGB V), was vorliegend nicht der Fall sei (BSG, Urt. v. 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R). Grundsätzlich zählen, wie die ausdrückliche Erwähnung des medizinischen Fortschritts in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V belegt, auch neue medizinische Verfahren zum Leistungsumfang der GKV.

Die Liposuktion, z.B. in Tumeszenz-Lokalanästhesie in Form der so genannten „wet technique“, bei einer Aspirationsmenge von 3 bis 4 Litern je Sitzung, entspreche den Regeln der ärztlichen Kunst und stelle keine Außenseitermethode im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 SGB V (BSG, Urt. v. 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R; BSG, Urt. v. 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R). Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie - Lipödeme der Beine - (Version v. 25.06.2009) werde eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes lediglich durch das operative Verfahren der Liposuktion empfohlen. Als Beleg würden Ergebnisse von Registernachbeobachtungen und kleine Fallserien angeführt. Ausweislich des Gutachtens Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen vom 06.10.2011 der Expertengruppe 7 empfehle auch die Gesellschaft deutschsprachiger Lymphologen in der S 1 – Leitlinie die Liposuktion als letzte Option nach einer erfolglosen konservativen Therapie von mindestens sechs Monaten. Dass es sich insoweit um Konsensusleitlinien handele und der Beleg von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode nicht die Kriterien der evidenzbasierten Medizin erfülle, sei vorliegend unerheblich (vgl. zur Frage des Systemversagens bei ambulanter Liposuktion: LSG Darmstadt, Urt. v. 24.05.2012 - L 1 KR 10/12). Eine weitere Behandlung des Lipödems der Klägerin durch ambulante Behandlungen komme darüber hinaus nicht in Betracht.

 

C.         Kontext der Entscheidung

 

Mit seiner Entscheidung hob das LSG Darmstadt mit Fokussierung auf die streitgegenständliche Liposuktion zum einen deutlich hervor, dass zur Beantwortung der Frage der medizinischen Notwendigkeit einer stationären in Abgrenzung zu einer ambulanten Behandlung die Kriterien der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie ausschlaggebend sind und erteilte der Erforderlichkeit der Kriterien der evidenzbasierten Medizin für den Bereich der stationären Leistungserbringung zum anderen eine klare Absage.

 

D.          Auswirkungen für die Praxis

 

Mit seiner Entscheidung setzt der 1. Senat des LSG Darmstadt nicht nur Akzente für die Abgrenzungsfrage der medizinischen Notwendigkeit einer stationären oder ambulanten Behandlung. Von besonderer Relevanz ist die Feststellung, dass für den stationären Bereich ein Anspruch bezüglich neuer Behandlungsmethoden nur dann ausgeschlossen ist, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss dazu eine negative Stellungnahme abgegeben hat. Denn diese Feststellung führt zu dem patientenorientierten und bereits in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V angelegten Ergebnis, dass auch neue medizinische Verfahren zum Leistungsumfang der GKV gehören.


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