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Gesundheitsfond: AOK Bayern scheitert mit Eilantrag gegen BVA wegen Konvergenzzahlungen

Zum Jahresbeginn 2009 wurde der Gesundheitsfonds eingeführt. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass den Krankenversicherungen durch die Einführung erhebliche Kosten entstehen. Daher wurde in § 272 SGB V eine Regelung geschaffen, um in der Übergangsphase, der sogenannten „Konvergenzphase“, übermäßige Belastungssprünge der Länder zu vermeiden. Kein Bundesland sollte sich höheren Belastungen als 100 Millionen ausgesetzt sehen. Großer Befürworter der Regelung war das Land Bayern. Es befürchtete selbst erhebliche Benachteiligungen gegenüber anderen Bundesländern.

Da zum Zeitpunkt der Einführung des Gesundheitsfonds noch keine verlässlichen Zahlen vorlagen, wurde zur Berechnung der monatlichen Konvergenzzahlungen auf die Daten aus den Jahren 2006 und 2007 zurückgegriffen. Bereits Ende des Jahres 2009 stellte man fest, dass dabei von zu großen Zahlenwerten ausgegangen worden war. Entgegen der prognostizierten 760 Millionen Euro waren für die Konvergenzphase nur 130 Millionen Euro erforderlich. Im April 2010 stellte das Bundesversicherungsamt daher einen Vordruck ins Internet, mit dessen Hilfe die einzelnen Krankenversicherungen ausrechnen konnten, ob sie Zuweisungen zurückerstatten müssen und wenn ja, wie hoch die zu erwarteten Rückzahlungen sein werden. Im November 2010 wurden schließlich endgültigen Zahlen für das Jahr 2009 ermittelt und festgesetzt. Das vorläufige Ergebnis aus dem Jahr 2009 stellte sich als zutreffend heraus. Es waren zu hohe Konvergenzbeträge ausgezahlt worden. Dem Bundesland Bayern standen durch den Gesundheitsfonds nicht weniger Mittel zur Verfügung, wie zunächst befürchtet worden war. Es standen ihm sogar 3,4 Millionen Euro mehr zur Verfügung. Die Belastungen blieben aus.

Auch bei der AOK Bayern. Diese hatte Konvergenzzahlungen erhalten, die der Höhe nach nicht ihren Belastungen entsprachen. Sie wurde daher im November 2010 zur Rückerstattung von insgesamt 91 Millionen Euro verpflichtet. Die Rückerstattung sollte beginnend mit dem Januar 2011 in 12 monatlichen Raten erfolgen. Man kann sich die Sprachlosigkeit, die sich bei Erhalt einer derartigen Festsetzung breitmacht, wahrscheinlich nur ansatzweise vorstellen. Die AOK Bayern reichte Klage gegen das Bundesversicherungsamt vor dem zuständigen Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen ein. Dabei stellte die AOK Bayern nicht nur die Höhe der Zahlung sondern auch die Rückerstattung von Konvergenzzahlungen und damit den Gesundheitsfonds an sich in Frage. So führte sie aus, die Rückerstattung der erhaltenen Konvergenzzahlungen sei systemwidrig. Eine Krankenversicherung dürfe davon ausgehen, dass an sie geleistete Zuwendungen ihr auch zustünden. Die Gelder seien im Übrigen nicht mehr vorhanden. Auch aus diesem Grund scheide eine Rückerstattung aus. Da die Klage keine aufschiebende Wirkung hatte, strengte die AOK Bayern parallel zum Hauptsacheverfahren ein Eilverfahren an. Auf diese Weise sollte eine Rückerstattung zunächst umgangen werden.

Mit am 05.01.2011 veröffentlichten Beschluss wies das Landessozialgericht den Eilantrag zurück (Beschluss v. 28.12.2010 - L 16 KR 661/10 ER). Die AOK Bayern bleibt zur sofortigen Rückzahlung, beginnend zum Januar 2011, verpflichtet. Die AOK Bayern konnte mir ihrem Vortrag nicht durchdringen. Ihre Haltung war für die erkennenden Richter des Landessozialgerichts nicht nachvollziehbar. Denn die Rückzahlung zu viel und damit zu Unrecht erhaltener Konvergenzmittel sei gerade Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen des § 272 SGB V, wonach befürchtete Mehrbelastungen abgefedert werden sollten. Hat eine gesetzliche Krankenversicherungen höhere Zuweisungen erhalten als ihr tatsächlich zustehen, müssten diese auch wieder zurückerstattet werden. Der AOK Bayern sei die mögliche Rückerstattung auch bekannt gewesen. Dabei ist insbesondere die zweiundzwanzigste Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zu sehen (BR Drs. 578/10). Nach dieser sind die im Herbst 2010 festzusetzenden Beträge des Jahres 2009 im Jahr 2011 in zwölf gleichen Teilbeträgen fällig. Damit sollte vermieden werden, dass Rückzahlungsverpflichtungen aus dem Jahr 2009 zu Liquiditätsproblemen führen. Die Verordnung stellte auch fest, dass es zu dieser Herangehensweise keine Alternative gebe. Der seitens der AOK Bayern geltend gemachte Vertrauensschutz entfalle auch, da ihr bekannt war, dass die vorläufigen Zuweisungen auf Daten aus den Jahren 2006 und 2007 basierten. Spätestens die Veröffentlichung der Vordrucke zur Berechnung etwaiger Erstattungen hätte die AOK Bayern dazu veranlassen müssen, Rückstellungen vorzunehmen. Dies geschah jedoch fälschlicherweise nicht.

Gegen den Beschluss des Landessozialgerichts stehen der AOK keine Rechtsmittel zu. Sie kann nur das Verfahren in der Hauptsache abwarten. Ein Termin zur mündlichen Verhandlung ist noch nicht bestimmt worden. Da das Landessozialgericht die Erfolgsaussichten im Eilverfahren verneint hatte, ist jedoch zu erwarten, dass auch die Klage nicht erfolgreich sein wird.